SAGİS (MED CLUP) SAĞLIK VE YAŞAM TARZI ÜYELİK FORMU

Bu anketin BÜYÜK HARFLERLE doldurulması gerekmektedir. Lütfen aşağıdaki soruların tümünü cevaplayınız,
eğer herhangi bir cevap için yeterli boşluk yoksa yeni bir hücre açıp bunu ankete ekleyiniz. Seçmeli sorularda kutucuğun içini işaretleyiniz. Bilgilerin tam ve doğru olarak cevaplanmasının çok ÖNEMLİ olduğunu göz önünde bulundurmanızı rica ederiz.

 

ASIL ÜYE - Kişisel Bilgiler

Üye Kart No:    TC Kimlik No:    
Adı:                  Soyadı:            
Doğum Tarihi: Doğum Yeri      
Cinsiyet:          Oturduğu Ev:   
Tel:                  Cep:                
Ev Adresiniz:    Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:       
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                               Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz: Posta Kodu:
Tel:                    Dahili:        Faks:
E-Mail:               Ehliyetiniz:                                      
Aracınız var mı: Evet Hayır Cevabınız evet ise lütfen belirtiniz; 
Markası/Modeli: Araç Plaka No:                                 
Medeni Durumu: Evli Bekar Evlilik Yıldönümünüz:                       
Çocuğunuz var mı? Evet Hayır Çocuk Sayısı:                                   

Çocuk Bilgileri :

Adı Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyeti
Eğitim Durumu
Kadin Erkek
Kadin Erkek
Kadin Erkek
Kadin Erkek

EK BİREY 1 - Kişisel Bilgiler

Asıl Üye'ye Yakınlık Derecesi: Çocuk Anne Baba Diğer (Belirtiniz)
Üye Kart No:   T.C Kimlik No:  
Adı:                 Soyadı:            
Doğum Tarihi: Doğum Yeri:     
Cinsiyeti:        Oturduğu Ev:   
Tel:                 Cep:                 

Ev Adresiniz:  

Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                         Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz:                      Posta Kodu:
Tel: Dahili: Faks:

EK BİREY 2 - Kişisel Bilgiler

Asıl Üye'ye Yakınlık Derecesi: Çocuk Anne Baba Diğer (Belirtiniz)
Üye Kart No:    T.C Kimlik No:    
Adı:                  Soyadı:              
Doğum Tarihi:   Doğum Yeri:       
Cinsiyeti:          Oturduğu Ev:     
Tel:                   Cep:                   

Ev Adresiniz:   

Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                         Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz:                       Posta Kodu:
Tel: Dahili: Faks:

EK BİREY 3 - Kişisel Bilgiler

Asıl Üye'ye Yakınlık Derecesi: Çocuk Anne Baba Diğer (Belirtiniz)
Üye Kart No:   T.C Kimlik No:  
Adı:                 Soyadı:            
Doğum Tarihi: Doğum Yeri:     
Cinsiyeti:        Oturduğu Ev:   
Tel:                 Cep:                 

Ev Adresiniz:  

Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                         Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz:                      Posta Kodu:
Tel: Dahili: Faks:

EK BİREY 4 - Kişisel Bilgiler

Asıl Üye'ye Yakınlık Derecesi: Çocuk Anne Baba Diğer (Belirtiniz)
Üye Kart No:   T.C Kimlik No:  
Adı:                 Soyadı:            
Doğum Tarihi: Doğum Yeri:     
Cinsiyeti:        Oturduğu Ev:   
Tel:                 Cep:                 

Ev Adresiniz:  

Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                         Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz:                      Posta Kodu:
Tel: Dahili: Faks:

EK BİREY 5 - Kişisel Bilgiler

Asıl Üye'ye Yakınlık Derecesi: Çocuk Anne Baba Diğer (Belirtiniz)
Üye Kart No:   T.C Kimlik No:  
Adı:                 Soyadı:            
Doğum Tarihi: Doğum Yeri:     
Cinsiyeti:        Oturduğu Ev:   
Tel:                 Cep:                 

Ev Adresiniz:  

Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                         Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz:                      Posta Kodu:
Tel: Dahili: Faks:

EK BİREY 6 - Kişisel Bilgiler

Asıl Üye'ye Yakınlık Derecesi: Çocuk Anne Baba Diğer (Belirtiniz)
Üye Kart No:   T.C Kimlik No:  
Adı:                 Soyadı:            
Doğum Tarihi: Doğum Yeri:     
Cinsiyeti:        Oturduğu Ev:   
Tel:                 Cep:                 

Ev Adresiniz:  

Posta Kodu:
Eğitim Durumu: Ilk Öğretim Lise Ön Lisans Lisans Lisans Üstü Doktora
Mesleği: Ücretli Serbest Ev Kadını Emekli Öğrenci Diğer
Cevabınız diğer ise belirtiniz:
Eğer aktif olarak çalışıyorsanız; Özel Sektör Kamu
Firma Ünvanı:                         Göreviniz:
Aylık Geliriniz: < 1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 >10.000
Firma Adresiniz:                      Posta Kodu:
Tel: Dahili: Faks:

 

 

En Uygun Zaman Sabah Öğle Akşam Hepsi
Ev Tel
İş Tel
Cep Tel
Cep Tel SMS
E-mail

 

Siz ve ek bireyleriniz ile ilgili aşağıdaki boşlukları doldurunuz.

Ad Soyad
Boy (cm)
Kilo (kg)
Sigara Kullanıyor musunuz?
Günlük Tüketim Miktarı
Alkol Kullanıyor musunuz?
Günlük Tüketim Miktarı
E H E H
E H E H
E H E H
E H E H
E H E H

 

1) Siz veya ek bireylerinizden biri bugüne dek hiç ameliyat oldu mu ya da planlanan bir ameliyat var mı? Evet Hayır

Ad Soyad
Tarih
Ameliyat Adı

 

2) Siz veya ek bireylerinizden biri son 2 yıl içinde herhangi bir sebepten doktara başvurdunuz mu?

(Soğuk algınlığı, Gribal enfeksiyon hariç) Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

3) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden biri kalp krizi, göğüs ağrısı , felç, hipertansiyon, diabet,

kalp ya da kan damarlarında düzensizlik gibi bir rahatsızlık geçirdi mi? Evet Hayır

 

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

4) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden biri herhangi bir kanser, tümör ya da kist türüne bağlı bir rahatsızlık geçirdi mi ? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

5) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden herhangi biri kas, kemik, eklem, uzuv ya da omurga (eklem iltihabı, romatizma, disk kayması vs)

rahatsızlığı yaşadı mı? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

6) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden herhangi biri anksiyete durumu depresyon, zihinsel,

sinirsel ya da nörolojik rahatsızlık geçirdi mi? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

7) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden biri herhangi astım, bronşit, sürekli öksürme,

tüberküloz gibi bir solunum ya da akciğer rahatsızlığı geçirdi mi? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

8) Bugüne dek sizin veya ek bireylerinizden birinin herhangi bir gerçek ya da şüpheli gastrit, mide - bağırsak ülseri, sindirim sistemi kanaması, zaman zaman tekerrür eden hazımsızlık, hepatit, safrakesesi taşı, hiyatus hernisi (diyafram fıtığı) gibi bir sindirim sistemi, safra kesesi ya da karaciğer rahatsızlığı şikayeti oldu mu? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan ilaçlar

 

9) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden biri idrarda albumin, taş, prostat, zührevi hastalık, paraziter hastalık gibi herhangi bir böbrek, idrar kesesi, üreme organları rahatsızlığı ya da enfeksiyonu geçirdi mi? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan Ilaçlar

 

10) Siz veya ek bireylerinizden biri herhangi bir kan rahatsızlığı geçirdi mi? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan Ilaçlar

 

11) Bugüne dek siz veya ek bireylerinizden biri AIDS, AIDS'le bağlantılı herhangi bir durum, Hepatit B ya da cinsel yolla geçen bir hastalık konusunda herhangi bir tıbbi danışmanlık ve danışma yoluyla tedavi aldı mı ya da bunlarla ilgili kan testi, vs. testler yaptırdınız mı?

(yaptırmayı düşünür mü?) Evet Hayır

Ad Soyad Hastalık Türü Test Adı

 

12) Sorularda belirtilenden hastalıklar dışında siz veya ek bireylerinizden birinin herhangi bir rahatsızlığı oldu mu? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan Ilaçlar

 

13) Yalnız bayan başvuru sahipleri içindir. Siz veya ek bireylerinziden biri dişi organlarla (göğüs, yumurtalıklar, rahim) ile ilgili bir rahatsızlık ya da sezeryan, düşük gibi hamilelik veya soğusalık ile ilgili anormallik yaşadınız mı? Evet Hayır

Ad Soyad Tarih Sağlık Problemi Tedavi Kullanılan Ilaçlar

 

Aile geçmişi

Aile Geçmişiniz ile ilgili hayatta olup olmama durumuna göre gerekli yerleri doldurunuz

Akrabalar Sağlık Durumu / Ölüm Nedeni Yaş / Ölüm Yaşı

 

 

Lütfen sizin ve ek bireylerinizin sağlık güvencesini belirtiniz. (ilgili boşlukları işaretleyiniz)

Ad Soyad
SSK
Bağ-kur
Emekli sandığı
Özel Sağlık Sigortası
Diğer (Belirtiniz)

 

Özel sağlık sigortası varsa hangisi

Ad Soyad
Aksigorta
Anadolu Hayat
Koç Allians
Yapı Kredi Sigorta
Diğer (Belirtiniz)

 

Acil bir durumda haber vermek istediğiniz kişiler ile ilgili aşağıdaki boşlukları doldurunuz.

Ad Soyad Telefon Cep Telefonu Adres

 

Acil bir durumda haber vermek istediğiniz doktor ile ilgili aşağıdaki boşlukları doldurunuz.

Ad Soyad Telefon Cep Telefonu Adres

 

Siz ve ek bireyleriniz diğer üyelerimize acil müdahale organizasyonlarında kan vermek ister misiniz? Evet Hayır

 

Üye

Sağlık ve Yaşam Tarzı formundaki bilgilerin doğruluğunu, Sagis Yaşam Destek ve Organizasyon Hizmetleri Ltd.Şti'den alacağım her türlü hizmetin bu bilgiler doğrultusunda tarafıma verileceğini, tarafınıza verdiğim eksik ve yanlış bilgilerin sorumluluğunu kabul ediyorum.

Ad Soyad  

Müşteri Istekleri

Lütfen Sizinle Iletişim Kurabileceğimiz En Uygun Zamanı Belirtiniz

En Uygun Zaman Sabah Öğle Akşam Hepsi
Ev Tel
İş Tel
Cep Tel
Cep Tel SMS
E-mail

Lütfen aşağıdaki metni okuyup kutuyu işaretleyiniz. İşaretlenmeyen formlar geçersiz sayılacaktır.

Üyelik formundaki bilgilerin doğruluğunu, Sagis Yaşam Destek ve Organizasyon Hizmetleri Ltd.Şti'den alacağım her türlü hizmetin bu bilgiler doğrultusunda tarafıma verileceğini, tarafınıza verdiğim eksik veya yanlış bilgilerin sorumluluğunu kabul ediyorum.